腎機能を守るためのノウハウ
最近のニュースで、紅麴（べにこうじ）が含まれるサプリメントによる健康被害の報告がありました。「これまでに40～70代の男女計13人に健康被害があり、うち6人が入院して2人は一時、人工透析が必要になったという」との記事（毎日新聞 令和6年3月23日）はショッキングでした。
サプリメントは使っていませんが、通院している医療機関で、腎臓の機能が低下しているとの指摘を受けました。原因は何でしょうか？ 日常生活で何に気をつければいいのでしょうか？
腎機能が低下する原因としては、
- 加齢による変化 のほか
- 糖尿病による腎機能低下
- 高血圧症による腎機能低下
- 心不全、ネフローゼ、肝硬変による腎機能低下
- 高カルシウム血症による腎機能低下
- 免疫や遺伝性の病気によるもの（例：IgA腎症、多発性嚢胞腎、ネフローゼ症候群など）
- 腎臓の形態学的な異常によるもの（例：融合腎、重複腎盂尿管など）
などが知られています。
糖尿病や高血圧症については、あくまでもコントロール不良の場合と考えてください。
免疫や遺伝性の病気、腎臓の形態学的な異常については、該当者が少ないことと、自助努力で腎機能を守るには限界があることから、ここでは例として病名のみ挙げておきました。
日常臨床の場で 加齢に伴って腎機能が落ちていく例は、しばしば経験します。
よくあるのは水分摂取量が少ないパターンです。知らず知らずのうちに水分が不足して、気がついたら腎機能が落ちているといった話は、めずらしくありません。
高齢者の大半で水分不足がみられるわけではなく、冬季でもくだものが好きだったり、日ごろからお茶を飲む習慣がある人は、いくつになっても腎機能は元気な人といった印象があります。
腎機能が落ちるパターンは3つ
心臓でも腎臓でも肝臓でも、一定の機能を持った臓器の処理能力が低下した状態を“不全” と呼びます。心機能が落ちた状態が心不全です。心不全により足の浮腫みが生ずるといったことは、どこかで耳にしたことがあるのではないでしょうか。
ちなみに新聞の死亡欄に「87歳、死因は心不全」などと書かれていたりするので、「あなたの症状は心不全が原因です」と主治医から指摘され、大変ショックだったと語った方がいらっしゃいました。
心機能が破綻して元に戻らなくなれば、それはたしかに心不全ですし、死因にもなります。けれども心不全が確認されたと主治医から指摘された場合の多くは、心臓の機能が正常より落ちてきたという意味だと解釈してください。初期であれば、生活習慣の見直しや治療により改善が見込めます。
話を戻しましょう。そのようなわけで 腎不全の意味は透析が必要な人であり、腎機能が廃絶した人と思っている方が、かなりいらっしゃいます。
しかし、ここでは腎不全イコール腎機能低下と解釈してみてください。
その腎機能低下（腎不全）には、3つのパターンがあります。腎前性と腎性と腎後性です。
腎前性の腎機能低下は、腎そのものは正常なのですが、外傷や動脈破裂といった大出血や、脱水などによって循環血液量が大きく減ったり、心不全によって心拍出量が低下したり、腎臓に血液を送る動脈の狭窄や収縮が原因で 腎血液量が大きく減少（＝腎血虚）することにより発症します。
高齢者にみられる脱水や、脱水症には至らないまでも慢性的な水分不足は、このパターンで腎機能が落ちていきます。
腎性の腎機能低下は、文字どおり“腎臓そのもの” がダメージを受けることで起きます。腎臓のなかで特に障害を受けやすいのは「尿細管」と「間質」と呼ばれる部分です。腎前性の虚血が長引いたり、腎毒性のある物質が蓄積することで生じます。つまり慢性的な水不足が続くと、腎前性のみならず、腎そのものがダメージを受けて ますます機能が下がることになります。
2024年3月に報道された健康食品（紅麹を含むサプリメント）の場合、食品に含まれていた腎毒性のある物質（カビ毒のシトリニンやプベルル酸）の名が挙がっていますが、原因物質同定には至っていません（2024年4月4日時点）。ただ薬品や有害物質による腎機能低下の多くは、腎そのものへのダメージ（腎毒性がある物質と呼ばれます）によっておきています。
腎後性の腎機能低下は、前立腺肥大症などで尿路に狭窄や閉塞が起き、それが腎臓内圧の上昇をもたらした結果起きてきます。尿量は極端に減少（乏尿）し、濃縮尿（紅茶を煮詰めたような色の尿）や無尿になることもあります。
先ほど、間質という用語が出てきました。これは医療独特の用語です。腎臓の場合、尿を生成するための「実質（糸球体と尿細管）」の隙間に「間質」と呼ばれるゾーンが存在します。腎臓の間質は、実質の構造を支える役割をしており、線維芽細胞と呼ばれる細胞が多く含まれています。
この部分に炎症が起こることで腎機能低下をきたす病気が間質性腎炎と呼ばれます。実際には間質だけでなく、尿細管にも炎症が起きていることが多く、尿細管間質性腎炎とも呼ばれます。
（腎臓に赤血球数と血圧を同時に制御する細胞があることを発見 〜貧血時の重要な機能、高血圧との関連も〜 東北大学 2021年プレスリリース・研究成果から）
ともあれ腎機能の低下が進行すると、手足の浮腫み、嘔吐や下痢、倦怠感、全身性の浮腫み、血圧上昇、心不全兆候など多彩な症状が出てきます。
腎機能を守るコツ
次に、腎機能は どうすれば守れるかですが、これについてはネットにもよく載っています。
たとえばある資料には、腎臓を保護するための留意点として、以下の8項目がありました。
- 血糖値や血圧をコントロールする: 高血圧や糖尿病などの持病がある場合、治療を受けて正常値を維持しましょう。
- 水分を適切に摂る: 脱水を防ぐために水分をしっかりとりましょう。
- 塩分摂取を減らす: 塩分を多く含む食事や食品は、腎臓に負担をかけるため控えめに。
- たんぱく質の摂取量を減らす: たんぱく質を過剰に摂ると腎臓に負担がかかります。過剰なたんぱく質は控え、代わりに炭水化物と脂質を摂ることでエネルギーを補給しましょう。
- 体重の増減に注意する: 安定した体重を保つことが大切です。
- 適度な運動を取り入れる: 軽い運動は腎臓の健康に良い影響を与えます。
- 禁煙やストレス対策など: 生活習慣を見直して腎臓をいたわりましょう。
- 定期的に血液検査を受ける：腎機能のほか、カルシウム量、心不全や肝機能の定期的チェックを勧めます。
あれ？ と思われた方も少なくないのではないでしょうか。高齢者は筋肉が萎えないよう、日ごろからたんぱく質をしっかり摂り、運動することがよいといわれているからです。ここでは、腎機能が悪化しつつある人が、今よりさらに悪化させないポイントとして、過剰なたんぱく質は控え、過度な運動を控えるといった具合に読んでみてください。
結論をいうと、1．～8．までは、どれもそのとおりです。
1．については、原因の部分でも触れたとおりです。高血圧症や糖尿病は自覚症状に乏しいため、指摘されても治療を先延ばしにしている方をときどきみかけますが、諸臓器を守る点からもきちんとした治療が望まれます。
2．についても、原因で触れたとおりです。夏季に水分補給をする人は多いのですが、冬季はあまりノドが渇かないので、要注意です。日ごろからこまめに水分を摂る習慣をつけたいところです。何を飲めばよいのか、水だけでよいのか、紅茶やお茶ではダメなのか、ジュースは？ など水分の種類を気にする方もいらっしゃいますが、“水もの” であれば何でもよく、細かい点を気にする必要はありません。とにかく一日の総量を確保してください。目安量は「尿量が1,500～2,000mlになる」程度です。
一方、腎機能がすでに落ちている方の場合は、少しばかり注意が要ります。
おススメはお茶のたぐいで、麦茶、ほうじ茶、玄米茶などです。たんぱく質・カリウム・リンが控えめであることから、お茶を飲むならこれらが推奨されています。
玉露や抹茶、ココア、豆乳などはカリウムが多いので注意しましょう。
またコーヒーと紅茶では、どちらかというと、紅茶のほうがおススメです。
野菜ジュースやフルーツジュースはビタミン類が豊富ですが、カリウムも非常に多いので注意が必要です。果汁は生100%や濃縮還元100%などは避け、腎臓病食用の商品がよいでしょう。
なお、心不全がある人は、一日の水分量を指示されている場合があります。とくに一度にたくさんの水分を摂取すると、飲んだ水が急速に心血管系に移行することが心不全の悪化を招くため、どれくらいの水分がよいのか、主治医の先生に確認しておくとよいでしょう。
3．も、そのとおりです。高血圧症、塩分過多、脱水の3つは、腎機能低下を招く要素として、昔から指摘されていました。
6．については、ウォーキングは週に3～5日、一回に10分以上、1日20～60分が推奨されています。
さてその腎機能ですが、血液検査の結果を説明されるとき、よく出てくる名称が2つあります。
クレアチニンとGFRです。
少し細かくなりますが、そのあたりの説明をしていきましょう。
クレアチニンとGFR(eGFR)
クレアチニンは、筋肉細胞中のクレアチンが分解されてできる生体内老廃物です。
血液を介して腎臓に運ばれ、尿として体外に排出されます。
血中のクレアチニン量は、健康な人の体内の筋肉量に比例しています。
また、血中クレアチニン値は、腎臓の機能量を反映しています。
つまりクレアチニンは、値が大きいほど腎機能は悪いと覚えていてください。
腎機能が正常な人の血中クレアチニン値は、0.6～1.2mg/mL程度です。
女性は男性に比べて筋肉量が少ないので、血中クレアチニン値は男性より低くなります。
最近は、このクレアチニン値と年齢、性別で推算糸球体濾過量（eGFR: 以下、このコラムではGFRと記します）を算出します。ネットでもこの3項目つまりクレアチニン、年齢、性別を入れるとGFRが表出されるサービスが載っています。
このGFRは、60以上が正常です。学校の試験のようなのでわかりやすい点が優れています。
つまりGFRは、値が低いほど腎機能は悪い、60（点）以上なら合格と覚えてください。
慢性腎臓病では血中クレアチニン値が上昇し、GFR値があるラインより下がったままになったとき、透析を勧める判断材料のひとつになります。
腎機能を守る食事、よくない食生活
食事は過度なたんぱく質と塩分を制限して、エネルギー源を増やす
腎臓の機能を回復するためにも重要となるのが、食生活の見直しです。食事で気を付けるポイントは、タンパク質を摂りすぎないようにしつつ、エネルギーをしっかりと補給することです。
たんぱく質を多く摂ると、尿素窒素やクレアチニンといった腎臓からしか排せつされない物質が増えてくるため、腎臓に負担をかけることになります。たんぱく質の代謝（分解）産物の産生を抑制することが、腎臓の機能回復につながります。
また、エネルギー源はタンパク質を有効に利用するのに必須ですから、意識的に確保しましょう。
エネルギー不足となると、たんぱく質を分解してエネルギー源を作る（異化作用）ルートが活性化されるため、タンパク質を制限することの意味がなくなってしまいます。
火で火を燃やすことはできない、水で水を洗うことはできないという表現がありますが、それと似ています。燃やすには酸素のほかに、薪（まき）に相当する穀類や脂質といったエネルギー源が必要なのです。同じ理屈で、穀類などの炭水化物を一切食べないダイエットは、合理的ではないことがわかります。糖質がないとき、たんぱく質や体脂肪は異化作用によって薪役の糖質（ブドウ糖）に変換されていくのですが、そのときよくない副産物が生まれるからです。理に叶った美しいダイエット法とは、燃やすだけの糖質をしっかり摂り、過剰な脂質を燃やす点にあります。
腎機能が正常な人や、やや低下した状態にとどまっている人であれば、塩分（ナトリウム）の摂りすぎに注意したり、野菜をたくさん摂ったり、規則正しい食生活をすることは、腎臓への負担が減り、ひいては機能回復につながります。
一方、腎機能が大きく低下している人では、野菜やくだものなどカリウムが制限されることは先にお話ししたとおりです。腎機能が低下するとカリウムは蓄積しやすく、ある値以上になると難治性不整脈が頻発するようになるからです。病状や医師の見解によって、摂っても良いタンパク質の量が細かく決められていることもあるので、医師の指示はしっかりと守るようにしましょう。
腎臓を保護してくれる薬 痛めつける薬
落ちてしまった腎機能を回復させる薬剤はない
一度障害を受けた腎臓を再生させるような薬は、まだありません。ただし、腎機能をこれ以上悪くならないように保護する薬や、腎機能低下が原因で起きる合併症を予防する薬はあります。
ここ数年、腎臓領域の薬はかなり進歩しており、早期に見つけて正しく治療すれば腎機能低下の進行を抑えることが少しずつできるようになってきました。
腎機能障害があまりに進行している場合は使用できないこともありますが、クレアチニン値が2.0-3.0以下の場合は、腎臓を保護する薬を積極的に使用していく傾向があります。
腎臓を保護してくれる薬剤
腎臓を保護する薬としては、以下の3つが代表的です。ちょっと専門的医療用語が出てきますが、そこは無視して、そういった薬があるんだなあ くらいに読み流してください。
1．RAS系阻害薬（ACE/ARB）
RAS系（レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系）阻害薬は、降圧剤の1種です。
腎臓の糸球体と呼ばれる必要なもの、不要なものをやり取りするフィルターにかかる圧を下げることで腎臓を守ります。ただし後述するように、腎障害をもたらすリスクがあるのも事実です。
薬の名前としてはミカルディス（テルミサルタン）、アジルバ（アジルサルタン）、オルメテック（オルメサルタン）あたりが有名ですが、降圧剤ですから血圧が低い人には使いづらいといえます。
2．SGLT-2阻害薬
SGLT-2（ナトリウム・グルコース共役輸送体：尿細管から血管内へ糖を運ぶ役割を果たしている運び屋的な物質）阻害薬は、糖尿病治療薬の1種です。
ここ数年で腎臓領域で一番の話題となった薬で、尿から糖分を出すことで血糖値を改善してくれるのですが、様々なメカニズムで心臓・腎臓を保護する作用があることがわかりました。
尿路感染を起こしやすい方や、ご高齢の場合は使用を控えることもあります。
薬の名前としてフォシーガ、ジャディアンス、カナグルあたりが有名ですが、ときどき低血糖めいた症状に見舞われる人には使いづらいといえます。
3．ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬
ミネラルコルチコイド（腎臓の上に位置する副腎という内分泌臓器から分泌されるホルモンで、アルドステロンが代表）受容体拮抗薬は、血圧を下げたり慢性心不全の治療で用いられる薬ですが、腎臓を保護する効果があり、これも近年注目されています。血液中のカリウムが高くなるのが難点ですが、心臓を保護する効果も期待できるため期待されている薬です。
薬の名前としてはセララ、ミネブロ、ケレンディアあたりが有名ですが、すでに重度の腎障害がある人、また重度の肝障害がある人、カリウムが高くなりやすい人、カリウム保持性利尿剤を服用している人には投与できません。なおケレンディアは、糖尿病による腎機能低下に限って使われます。
腎臓に悪い薬剤
薬剤性腎障害を頻繁に誘発させる薬物としては，抗菌薬，消炎鎮痛解熱剤 が最も多く，併せて 60～70 %を占めるという報告があります。そのほかに造影薬，抗癌薬，抗リウマチ薬，レニン・アンジオテンシン系（RAS）阻害薬，抗ウイルス薬，抗てんかん薬などがあげられます。しかし多くの薬剤性腎障害は，細心の注意を払えば防止可能なものが多いというのが、一般的な説明となります。
このなかには、消炎鎮痛解熱剤（NSAIDs：非ステロイド性抗炎症薬）の代表的薬物であるロキソプロフェン（ロキソニン）があります。そこで利用者も多い同剤について、説明します。
ロキソプロフェン（ロキソニン）
腎機能が悪い人は、消炎鎮痛解熱剤とくにロキソプロフェンは極力避けるか、少量にとどめておく必要があります。メカニズムとしては不十分ながら、以下のパターンが考えられています。
・薬の作用により腎臓の入り口の血管が狭くなり、必要な血流が確保されなくなる。
・薬のアレルギー反応によって腎臓が障害される。
消炎鎮痛解熱剤（NSAIDs） による 薬剤性腎障害の多くは、腎血流低下による腎前性腎障害であるとされますが、そのほかにもアレルギー性の間質性腎炎や糸球体腎炎，尿細管壊死といった腎性腎障害の原因薬物にもなってきます。ロキソプロフェンに関していえば、この薬は優れた鎮痛作用を示します。他剤ではダメで、しばらくはこの薬と同居せざるを得ない方も少なくありません。
ロキソプロフェンより強い鎮痛効果を示す薬剤はいくつかありますが、それぞれに副作用があることから、総合的にみてロキソプロフェンを継続投与される人は少なくないのです。
このためリスクはリスクとして承知し、そのうえで服用することがよいでしょう。
対策としては、以下のようなものがあります。
- 服用するときには、水をしっかり飲む。
- 血液検査、尿検査を定期的に受ける。
ロキソプロフェン（ロキソニン）を飲むとき、特に夏場は腎機能が悪くなる可能性があることを知り、水分をしっかり補給してください。
そして定期的に採血検査などで自分の腎臓の状態を把握することが大切といえます。
造影剤
腎臓病の患者さんは造影剤によって、腎蔵の障害が進行する可能性があります。造影剤を用いて撮られる画像は、病巣の質や広がりを知る上で有益ですが、造影剤を使うことで得られるメリットと腎臓の障害のデメリットを天秤にかけて検査を行うかが決められます。一般的には、造影剤を使うときは、緊急性の高い病気が疑われる場合のほか、がんが疑われる場合、またがんの深達度やひろがりを確認する必要がある場合などです。
しかし、メリット／デメリットの判別が難しいことも多いというのが現実でしょう。
明確な基準はありませんが、GFR30以上の例では リスクはゼロではないが非常に稀であるという報告もでており、近年では正しい診断を得るために、可能な限り造影剤を積極的に使っていくべきといった姿勢が主流です。
参考資料）
「慢性腎臓病」（慶應義塾大学病院 医療・健康情報サイト 2019年2月4日）
「国立大学発！ 慢性腎臓病の病期にかかわらず有効と実証された ［東北大式・腎臓トレーニング］で透析回避」（365 college 2020年1月10日）
「クレアチニンを下げる薬はある？ 腎機能が低下したときの治療薬」（赤羽もり内科）
「知ろう。防ごう。慢性腎臓病」（協和キリン 2023年12月）
「薬剤性腎障害と薬物の適正使用」（特集：薬剤性腎障害 日腎会誌 2012：54（7））
